为切实维护医保基金安全，保障医疗保障制度健康可持续发展，针对年底可能出现的违规突击使用门诊统筹医保基金行为，现面向全州定点医药机构、全体参保人员发布如下公告：

一、明确行为红线，杜绝违规操作

（一）定点医药机构严禁以下行为

1.以清空参保人门诊统筹年度限额为目的，违规集中刷实体医保卡、电子医保码等医疗保障凭证；

2.采取突击开药、超量供药等方式，诱导参保人购买非病情必需的药品；

3.通过有奖销售、办理会员卡、附赠药品礼品或减免费用等形式，引诱参保人使用门诊统筹医保基金；

4.将医保目录外药品、保健品及生活类物品串换为医保目录内项目结算，或虚构医疗服务、传输虚假数据套取基金。

（二）参保人员严禁以下行为

1.转借、出租本人医保凭证供他人冒名使用，或冒用他人医保凭证就医购药；

2.虚构病情、夸大症状，为他人购药或购买非必需药品，浪费医保基金；

3.滞留医保凭证交由定点医药机构，通过“空刷”“套刷”等方式套取现金、实物等非法利益；

4.配合定点医药机构串换非医保项目结算，或转卖医保药品获取非法收益。

二、强化监管查处，严肃追究责任

医保部门将通过大数据监测、专项检查等方式，加大对年底违规突击使用门诊统筹医保基金行为的排查力度。对查实的违法违规行为，将严格依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定严肃处理：

个人以骗保为目的造成基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款，暂停医疗费用联网结算12个月；

定点医药机构以骗保为目的造成基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款，解除医保定点服务协议；

涉嫌欺诈骗保犯罪的，依法移交司法机关追究相关责任；涉及党纪、职务违法犯罪的，同步移送纪检监察机关处理。

三、倡导社会监督，共建基金安全防线

医保基金是群众的“救命钱”，维护基金安全是全社会共同的责任。欢迎全州参保人员、定点医药机构及社会各界参与监督，若发现上述违法违规行为，请及时拨打医保举报电话，对提供有效证据且查实的举报案件，将按照《青海省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》给予奖励。

四、       举报电话

同德县医保经办中心：0974-8592158

 同德县医疗保障局

                               2025年12月17日