同德县人民政府

近日，同德县人民政府“6·03”生产安全事故调查组审议通过了《同德尕巴松多镇秀麻砖厂“6.03”机械伤害事故调查报告》，经事故调查组调查认定，同德尕巴松多镇秀麻砖厂“6.03”机械伤害事故是一起因生产前准备工作阶段发生的一起一般生产安全责任事故。

2024年6月3日12点06分，同德县尕巴松多镇秀麻村秀麻砖厂生产前准备工作阶段设备检维修期间，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约40万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，依据有关法律法规规定，县政府成立“6·03”生产安全事故调查组，对该起事故进行调查，并聘请青海众安安全技术咨询有限公司有关专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据有关法律法规,通过现场勘察、调查取证、谈话问询、分析论证，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范措施及整改建议。

事故调查组查明，事故直接原因是死者才某某安全意识淡薄，安全操作技能不足，违规在搅拌机运转的情况下对搅拌机内黏土结块进行清理，搅拌机内的叶片将其卷入搅拌槽内致其死亡。事故间接原因是秀麻砖厂对安全生产管理工作的重要性认识不足，安全生产意识薄弱，安全生产管理机制不健全、不完善，企业安全生产主体责任落实不到位。对安全生产工作不重视，未与劳动者签订劳动合同，未对其进行安全生产教育和培训，未辨识现场作业风险。砖厂主要负责人、安全管理人员工作严重失职，未履行各自职责，在设备检维修期间现场未安排安全监护及巡查人员，未及时发现和纠正现场存在的安全隐患。砖厂长期未履行安全设施“三同时”手续，安全设施不完善。

此次事故暴露出该砖厂主要负责人、安全管理人员在生产前准备工作阶段未履行各自的安全生产工作职责，未与死者签订劳动合同，未给员工购买工伤保险，未制定生产安全事故应急预案，未对砖厂作业现场存在的风险进行辨识，未进行隐患排查和治理，未制定安全管理制度及安全操作规程，设备检维修作业前未对员工进行系统的安全生产教育和培训，相关工作人员在未掌握相应的安全技能前违规组织上岗作业等问题。

县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》对事故涉事企业和相关责任人进行了行政处罚，此案为一案双罚，处罚金额52.8万元。针对事故暴露出的问题，事故调查组提出，一是安委办要深入剖析辖区安全生产工作中存在的不足与问题强化措施，举一反三守牢安全生产底线。进一步强化非煤矿山隐患排查治理。督促行业部门将非煤矿山安全作为行业领域安全工作的重要内容，切实承担起安全监督管理和指导责任，督促企业开展安全风险辨识评估和隐患排查治理，落实安全生产各项责任措施。二是秀麻砖厂要深刻吸取本次事故惨痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，加强日常安全管理，切实强化安全风险管控和隐患排查，坚决防范各类事故发生。持续深入开展隐患排查治理，排查消除各类事故隐患，特别是制度执行流于形式、作业安全风险认知不到位等问题隐患，不断提升隐患排查治理能力水平。加强企业安全教育培训，严格落实“三级”培训和全员安全教育培训制度，严把安全教育培训质量关，着重提升员工安全风险意识、风险识别和应急处置能力，确保安全教育培训全覆盖、有针对性。三是各行业部门要深刻吸取事故教训，针对暴露出的突出问题和薄弱环节，有针对性地采取监管措施，坚决防范遏制各类生产安全事故。要深入开展安全生产治本攻坚三年行动，聚焦突出问题和重大安全风险，紧盯重点企业、重点场所、重点部位和关键环节，落细落实国务院安委会安全生产十五条硬措施和省州县具体措施，精准实施安全监管执法，进一步加强事故隐患排查治理，全力防范化解重大安全风险。

附件：同德尕巴松多镇秀麻砖厂“6.03”机械伤害事故调查报告

同德县应急管理局

2024年8月27日