同德县人民政府

关于将河北乡和巴沟乡卫生院打造为全县基本公共卫生服务项目示范点的实施方案

为深化我县医药卫生体制改革，进一步做好基本公共卫生服务项目工作，根据《同德县卫生健康局关于印发2021年同德县基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（同卫健〔2021〕41号）文件精神，经局务会研究决定，将河北乡卫生院和巴沟乡卫生院打造为我县基本公共卫生服务项目示范点，为提高2个乡镇卫生院基本公共卫生各项工作，特制定本实施方案   

一、工作目标

全面提升河北乡、巴沟乡卫生院国家基本公共卫生服务项目，明确职责，有力推动服务项目落到实处、见到实效，提高广大群众获得感和满意度。

二、基本原则

(一)深入组织开展《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》“大学习、大培训、大宣传”活动，推促乡镇基本公共卫生服务项目工作人员深入学习、全面了解、系统掌握、熟练应用17项国家基本公共卫生服务项目的主要内容、工作指标、服务流程和工作要求。

(二)精心制定项目实施方案，细化年度目标任务，明确职责分工服务团队，层层签订目标责书，包乡包村包任务，为项目实施提供强有力的组织保障和质量保障。坚持团队签约完善服务模式，全面融合基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。

(三)以重点人群如慢性病患者、0～6岁儿童、65岁及以上老年人为切入点，有针对性的提供服务，着力提升基本公共卫生服务质量。一是以高血压、2型糖尿病等慢病患者健康服务为突破口，加强基层医务人员培训，加强基层医疗卫生机构和上级机构的双向协作和转诊机制，推进基层慢病医防融合。二是以做好儿童眼部和视力检查工作为契机扎实做好0～6岁儿童健康管理，依托电子健康档案完善儿童视力档案。三是以65岁及以上老年人健康体检为抓手做好老年人健康管理，根据体检结果做好个性化健康教育和指导。

三、项目工作领导小组

组  长：列日多杰  县卫生健康局局长

副组长：朋毛多杰  县卫生健康局副局长

成  员：久买多杰  县疾病预防控制中心主任

陈志荣    县妇幼保健和计划生育服务中心主任

李  荣    县卫生健康局（特邀专家）

        哇尤措    县卫生健康局医政科

普华加    巴沟乡卫生院院长

马国总    河北乡卫生院院长

四、基本公共卫生服务项目技术指导组

（一）技术指导组

组  长: 李  荣    县卫生健康局（特邀专家）

副组长：久买多杰  县疾病预防控制中心主任

陈志荣    县妇幼保健和计划生育服务中心主任

成  员：刘尧萍    县疾病预防控制中心副主任

何振平    县妇幼保健和计划生育服务中心副主任

红  雅    县疾病预防控制中心

朱祖祯    县疾病预防控制中心

李玉财    县疾病预防控制中心

拉日卓玛  县疾病预防控制中心

羊见措    县疾病预防控制中心

马文琴    县妇幼保健和计划生育服务中心

（二）卫生院公卫人员组成情况

1、巴沟乡卫生院

却三加           计划免疫和卫生监督

杨吉卓玛         老年人管理和重精病管理

羊措卓玛         慢性病和死亡、肿瘤管理

更藏卓玛         妇幼保健

才旦卓玛（大）   结核管理

才旦卓玛（小）   健康教育

2、河北乡卫生院

桑杰加、完玛坚赞 老年人管理、重精管理

扎西加           慢性病管理

项秀本           计划免疫、传染病

谢日多杰         卫生监督

夸泽叶           死亡、肿瘤管理

才让吉、更藏卓玛 妇幼儿童保健

张丽             健康教育

（三）村医公卫人员组成情况情况

1、巴沟乡村医

地干村          张三元      

火角村          战代项秀 157******9929   

松多村          当知加   159******6488   

曲乃亥村       才让德吉  156******9008   

上巴村         羊措卓玛  1387140562   

下巴村         更藏卓玛  152******4242   

尕哇麻村       才让东智  180******3638   

上尕毛其村     卡先加    156******6540   

下尕毛其村     旦正多杰  138******4076   

上阿格村       刘德玺    155******1951   

下阿格村       干部加    138714495   

直德村         才顶吉    1559767005   

上才乃亥村     扎西本    158******4429   

下才乃亥村     堪卓措    176******2487   

新村           卓玛措    155******5995   

团结村         罗连新    1387144723   

卡力岗村       卓玛      155******1182   

本龙村         卓玛措    155******5995   

班多村         索果当周  137******4022   

托头村         却松多杰  178******8300   

加日亥村       尼玛什吉  158******4264

更关加   133******5559

然果村         吴秀珍    136******6395

2、河北乡村医

赛若村         尕藏东知  155******3555

下知迈村       才让项杰  189******8977

金科村         仁欠才让  130******5133

黄河村         夸本才让  155******6923

赛堂村         夸泽叶    155******9907  

赛德村         普哇杰    155******9091

赛羊村         波合多    152******4275   

上知迈村       奴群      130******5133

格什格村       华欠      155******9381  

赛青村         九血      177******8444

五、主要目标任务

（一）建立居民健康档案

以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民电子健康档案。电子健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，更新的信息以联系方式为主，全部实现计算机电子化管理，居民建档率85%，合格率达到90%，动态使用率达到40%。

（二）健康教育

针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向农牧区居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。每年向辖区居民发放健康教育材料，卫生院和村卫生宝不少于12种:播放健康教育音像树料不少于6种，组织面向公众健康教育咨询活动不少于6次，举办健康教育讲座不少于12次，居民健康相关知识知晓率达90%以上，个体化健康教育已老年人体检的宣传为主。

（三）预防接种

为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗。在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括新冠疫苗。发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。6岁以下儿童健卡率达98%，各种疫苗基础免疫接种率均95%以上。疫苗管理运输和冷链管理符合规范要求。

（四）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

在疾病预防控制中心指导下，协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，做好传染病和突发公共卫生事件的发现、登记、报告，按要求对传染病和突发公共卫生事件进行处理。法定传染病及突发公共卫生事件报告率、报告及时率，报告准确率、重点监测传染病个案调查率和突发公共卫生事件调查处理率达到100%，要有传染病登记本，制定鼠疫和新冠防控应急预案。

（五）儿童保健

辖区内常住0-6岁儿童免费服务内容：提供新生儿家庭访视1次和新生儿满月健康管理1次；婴幼儿健康管理8次（3、6、8、12、18、24、30、36月龄）学龄前儿童健康管理3次（4-6岁每年一次）（包括体格检查、生长发育和心理行为发育评估、口腔保健）；6次免费血常规检测（6或8个月、18个月、30个月、4-6岁儿童每年一次）和视力筛查等；分别对婴幼儿和学龄前儿童进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导或健康问题处理，新生儿访视率和儿童健康管理率均达到90%以上。

（六）孕产妇保健

辖区内常住的孕产妇免费服务内容：孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查，开展健康状况评估；孕16-20周、21-24周免费随访（免费随访项目包括：测体重、血压、宫高、腹围、听胎心、化验血常规和尿常规、询问一般情况，给予健康指导），并录入产检信息；28-36周、37-40周免费随访（给予促进自然分娩、母乳喂养及孕期并发症、合并症预防指导），并录入信息；孕前三个月和孕后三个月免费发放叶酸；产后3-7天内到产妇家中进行产后访视，进行母乳喂养和新生儿护理指导；产后42天健康检查，正常产妇到辖区基层医疗卫生机构健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查，早孕建册率和产后访视率均达到90%以上。

（七）老年人保健

辖区内65岁及以上常住居民免费服务内容：每年免费提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查（包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断）、辅助检查（包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂四项、心电图和腹部B超等）和健康指导。帮助老年人预防疾病，早发现、早诊治，减少并发症。海南州规定对60-64岁老年人每年进行1次健康检查。老年人体检率达到90%，65岁以上老年人规范管理率达到70%。

（八）慢性病管理

辖区内35岁及以上常住居民中，原发性高血压患者和2型糖尿病患者免费服务内容：筛查、随访评估、分类干预与健康体检。高血压：每年提供至少4次面对面随访，1次较全面的体检（包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查），并对口腔、视力、听力和运动功能进行判断。2型糖尿病：每年提供4次免费空腹血糖检测，和至少4次面对面随访，1次较全面的体检（包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、足背动脉搏动、腹部等常规体格检查），并对口腔、视力、听力和运动功能进行判断。帮助患者改变不健康生活方式，合理用药，控制病情。高血压和糖尿病规范管理率达到60%，血压和血糖控制率达到50%。

（九）重性精神疾病管理

辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等）。

免费服务内容：患者信息管理、随访评估并进行危险评估，根据患者危险性分级、精神症状是否消失、自制力是否完全恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况进行分类干预，每年进行1次健康体检（包括一般体格检查、血常规、转氨酶、血糖、心电图等）。对患者和家属进行健康教育训练，控制病情发展，重性精神疾病患者规范管理率达75%。

（十）肺结核患者管理

辖区内确诊的常住肺结核患者免费服务内容：筛查及推介转诊、第一次入户随访、督导服药和随访管理、结案评估。如痰检为阳性确定者，密接家属可到同德县人民医院进行免费体检；以及肺结核患者可到同德县人民医院免费取药。

目的：帮助患者规范服药和按时复查，了解患者病情变化。肺结核病患者管理率和规则服药率均达到90%。

（十一）中医药健康管理

辖区内65岁及以上常住居民和0-36个月常住儿童免费服务内容：老人每年提供一次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导。（九种体质：气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质、平和质）。儿童进行中医药健康指导，包括中医饮食调养、起居活动指导，并传授摩腹、捏脊和按揉穴位的方法。（6月龄、12月龄儿童进行摩腹、捏脊；18月龄、24月龄儿童进行按揉迎香穴、足三里；30/36月龄按揉四神聪穴）。

目的：对老人进行个性化中医指导，对儿童家长进行儿童中医调养指导。老年人中医药健康管理率和儿童中医药健康管理率均达到60%。

（十二）卫生监督协管

辖区内居民免费服务内容：食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告。

目的：及早发现各种卫生安全问题，及早处理隐患。提升人民群众食品安全风险和疾病防控意识，切实为广大群众提供卫生健康保障。

（十三）青海省基本公共卫生服务项目

1、儿童先天性心脏病患者筛查：辖区内0—6岁儿童，结合儿童健康管理、儿童４、２、２体检等工作进行筛查，对经初步检查发现的疑似患者，及时转诊，对确诊的患儿每季度进行１次面对面随访，开展针对性健康教育，普及先天性心脏病防治知识。

2、新生儿疾病筛查，各级各类助产服务机构出生的所有活产新生儿，开展先天性苯丙酮尿症（ＰＫＵ）、先天性甲状腺功能减低症（ＣＨ）、先天性听力障碍患儿筛查。

3、中医治未病（归类到中医药管理中）：辖区内居住的０-６岁儿童、孕产妇，65岁以上老年人，35岁及以上原发性高血压、２型糖尿病患者等重点人群中藏医健康指导。

4、风湿及类风湿患者健康管理（归类到慢性病管理中）：一是对工作中发现的风湿病、类风湿病患者及高危人群进行针对性教育。二是对确诊的风湿病、类风湿病患者，提供每年至少４次的面对面随访。三是根据患者一般情况及症状体征，对患者进行评估和分类干预。四是开展针对性健康教育。开展疾病的调查和处理和地方病患者随访管理。

六、各单位工作职责和任务

县级：负责对基本公共卫生服务项目的督导和考核。

乡镇卫生院：组织实施基本公共卫生服务项目的责任主体，明确年度基本公共卫生服务任务，提出具体措施和要求，要按照《国家基本公共卫生服务规范》(第三版 )将任务明确到具体岗位及管理人员和村医，责任到人，按各自的职责签订基本公共卫生服务目标责任书，并在上级指导下，按期保质完成基本公共卫生服务任务。

乡村医生：协助卫生院建立农牧区村居民健康档案，开展健康教育，宣传有关疾病控制、卫生监督、妇幼保健等相关数据的收集、统计、填报，协助做好妇幼保健工作，及早发现孕妇，动员孕妇或追踪高位孕产妇产前检查和住院分娩，做好产后访视和母乳喂养随访，指导产褥期保健、新生儿保健，协助做好慢性病人管理。接受乡镇卫生院的指导和县级的考核。

七、建立绩效考核制度

(一)建立考核制度。按照县有关要求组织考核工作，重点考核机构履行公共卫生服务职能、提供公共卫生服务的数量和质量，社会满意度等情况。

(二)考核结果的利用。按照省级有关绩效方案进行考核，考核结果要作为工作人员奖励及核定绩效工资的依据，考核情况应向社会公示。

(三)乡镇卫生院制定村医公共卫生服务绩效考核细则，并与报酬挂钩。

八、工作要求

(一)加强组织领导。各单位按照政府领导、分工协作、齐抓共管的原则，明确分工，落实职责，确保基本公共卫生服务工作取得实效。

(二)强化监督检查。乡镇卫生院定期组织对各村卫生室的督导，加强质量控制和管理，确保服务数量得到落实，服务质量得到保证。

(三)开展技术培训。要定期开展国家基本公共卫生服务规范和基本医疗适宜技术培训，提高基层卫生技术人员综合服务能力，确保基本公共卫生服务质量。

(四)加强经费管理。加强公卫资金的使用和管理，严格按照项目要求，专款专用。